Report of Complaint - Reporte de Queja (United States)
This form is to complain about an official at the U.S. Department of Justice Immigration and Naturalization Services. Esta forma es quejarse por un funcionario en el Ministerio de Justicia de los E.E.U.U. los servicios de inmigración y de naturalización. The form provided here is simply a sample of what the actual Form I-847 looks like. La forma proporcionada aquí es simplemente una muestra de lo que parece la forma real I-847.
U.S. Department of Justice
Immigration and Naturalization Service
Report of Complaint - Reporte de Queja
THIS SPACE FOR ADMINISTRATIVE USE ONLY (ESTE ESPACIO PARA USO DEL ADMINISTRATIVO)
Employee __________________________________
Case No. __________________________________
Station __________________________________
Incident __________________________________
Complainant's Name (Nombre) __________________________________
Address (Domicilio) __________________________________
Phone No. (Número de Teléfono) __________________________________
Age (Edad) __________________________________
Race (Raza) __________________________________
Sex (Sexo) ____ M ____ F
Occupation (Ocupación) __________________________________
Name of Witness (Nombre de Testigo) __________________________________
Address (Domicilio) __________________________________
Phone No. (Número de Teléfono) __________________________________
Name of Witness (Nombre de Testigo) __________________________________
Address (Domicilio) __________________________________
Phone No. (Número de Teléfono) __________________________________
Name of Witness (Nombre de Testigo) __________________________________
Address (Domicilio) __________________________________
Phone No. (Número de Teléfono) __________________________________
Subject of Complaint (Persona de quien se queja)
If unknown, please provide description of the employee (Si usted no lo conoce, describa al empleado)
Name (Nombre) __________________________________
Description (Descripción) __________________________________
Name (Nombre) __________________________________
Description (Descripción) __________________________________
Name (Nombre) __________________________________
Description (Descripción) __________________________________
When did incident occur? (¿Cuándo ocurrió el incidente?)
Month (Mes) __________________________________
Day (Día) __________________________________
Year (Año) __________________________________
Time (Hora) __________________________________
Location (¿Donde ocurrió el incidente?) __________________________________
Details of Complaint (Use additional sheet if necessary)
Detalles de la Queja (Uso papel adicional si es necesario)
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__________________________________
I certify that, to the best of my knowledge and belief, all my statements are true, correct and made in good faith. (Yo declaro (certifico), a mi mejor conocimiento, que el testimonio hoy dado por mí, es verdadero, correcto y hecho en Buena fe.
Signature of Complainant (Firma) __________________________________
Time and Date Reported (Fecha y Hora del Reporte) __________________________________
Location Reported (Lugar donde se hizo el Reporte) __________________________________
Agency (Agencia) __________________________________
Printed Name of Supervisor Receiving Complaint (Nombre en letra de molde del Supervisor Recibiendo Queja) __________________________________
Signature of Supervisor Receiving Complaint (Firma del Supervisor Recibiendo Queja) __________________________________
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INSTRUCTIONS FOR FILLING OUT THIS FORM (INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO)
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Instrucciones Para Llenar el Formulario Sus Denuncias Son Importantes
Llene este formulario en la medida de lo posible y sea lo más específico que pueda en la descripción del incidente que denuncie. Si Usted no sabe el nombre del funcionario al que denuncia ni el de la entidad donde está empleado, describa los rasgos físicos de esa persona (estatura, peso, color de cabello, vellos en la cara) y la ropa que llevaba (por ejemplo, uniforme negro con una insignia en el brazo). Es importante que Usted llene este formulario con letra tan clara y elgible como sea posible. Usted no se perjudicará por haber presentado esta denuncia válida.
Si recibe beneficios en forma lícita del Servicio de Inmigración y Naturalización como, por ejemplo, un permiso de trabajo, no los perderá por llener este formulario.
Una vez llenado este formulario, doblelo a lo largo de las líneas de puntos, ciérrelo y échelo en cualquier buz´´on de correos de los Estados Unidos.
Fill out this form describing the incident about which you wish to complain as specifically and completely as possible. If you do not know the names of the officials about whom you are complaining nor the organization they work for, describe the physical characteristics of the person (height, weight, color of hair, any facial hair) and the clothing they were wearing (for example, black uniform with a patch on the arm). It is important that you give as much information as possible, clearly and completely.
There will be no retaliation for submitting a complaint. Submitting this form will have no effect on your case or eligibility for any benefits to which you are entitled under the Immigration and Nationality Act.
After filing out this form, fold along the dotted lines, seal and mail in the postal system of the United States.