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Form 1042-S, Foreign Person's U.S. Source Income Subject to Withholding

This is an foreign person's U.S. source of income subject to withholding. The form provided here is simply a sample of what the actual Form 1042-S looks like.

OMB No. 1545-0096
Form 1042-S

Internal Revenue Service
Department of the Treasury

Foreign Person's U.S. Source Income Subject to Withholding

For Paperwork Reduction Act Notice, see page 6 of the separate instructions.

Line 1

(a) Income Code ___________________________

(b) Gross income paid ___________________________

(c) Withholding allowances (for Income code 15 or 16 only) ___________________________

(d) Net income (column (b) minus column (c)) _______________________

(e) Tax rate (%)___________________________

(f) Exemption code ___________________________

(g) U.S. Federal tax withheld (net of any tax released) ___________________________

(h) Country code ___________________________

Line 2

(a) Income Code ___________________________

(b) Gross income paid ___________________________

(c) Withholding allowances (for Income code 15 or 16 only) ___________________________

(d) Net income (column (b) minus column (c)) ________________________

(e) Tax rate (%)___________________________

(f) Exemption code ___________________________

(g) U.S. Federal tax withheld (net of any tax released) ___________________________

(h) Country code ___________________________

Line 3 Total

(a) Income Code ___________________________

(b) Gross income paid ___________________________

(c) Withholding allowances (for Income code 15 or 16 only) ___________________________

(d) Net income (column (b) minus column (c)) ________________________

(g) U.S. Federal tax withheld (net of any tax released) ___________________________

4 Recipient code ___________________________

5 Recipient's U.S. taxpayer identification number (TIN), if any ___________________________

6 Account number (optional) ___________________________

7 RECIPIENT

first name ___________________________

initial ___________________________

last name) ___________________________

street address ___________________________

city or town ___________________________

province or state ___________________________

country (including postal code) ___________________________

8 Recipient's country of residence for tax purposes ___________________________

9 WITHHOLDING AGENT'S name and address (including ZIP code)

name ___________________________

address ___________________________

city or town ___________________________

province or state ___________________________

country (including zip code) ___________________________

10 Withholding agent's TIN ___________________________

11 PAYER'S name and TIN (if different from withholding agent's) ___________________________

12 State income tax withheld ___________________________

13 Payer's state tax number ___________________________

14 Name of state ___________________________

____ VOID

____ CORRECTED


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U.S. Income Tax Filing Requirements
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Every nonresident alien individual, nonresident alien fiduciary, and foreign corporation with United States income, including income that is effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, must file a United States income tax return. However, no return is required to be filed by a nonresident alien individual, nonresident alien fiduciary, or a foreign corporation if such person was not engaged in a trade or business in the United States at any time during the tax year and if the tax liability of such person was fully satisfied by the withholding of United States tax at the source. (Corporations file Form 1120-F; all others file Form 1040NR (or Form 1040NR-EZ if eligible).) You may get the return forms and instructions at any United States Embassy or consulate or by writing to: Eastern Area Distribution Center, P.O. Box 85074, Richmond, VA 23261-5074, U.S.A.

Tout étranger non-résident, tout organisme fidéicommissaire étranger non-résident et toute société étrangère percevant un revenu aux Etats-Unis, y compris tout revenu dérivé, en fait, du fonctionnement d'un commerce ou d'une affaire aux Etats-Unis, doit soumettre aux Etats-Unis, une déclaration d'impôt sur le revenu. Cependant aucune déclaration d'impôt sur le revenu n'est exigée d'un étranger non-résident, d'un organisme fidéicommissaire étrange non-résident, ou d'une société étrangère s'ils n'ont pris part à aucun commerce ou affaire aux Etats-Unis à aucun moment pendant l'année fiscale et si les impôts dont ils sont redevables, ont été entièrement acquittés par une retenue à la source, de leur montant. (Les sociétés doivent faire leur déclaration d'impôt en remplissant le formulaire 1120-F; tous les autres redevables doivent remplir le formulaire 1040NR (ou 1040NR-EZ si éligible).) On peut se procurer formulaires de déclarations d'impôts et instructions dans toutes les Ambassades et tous les Consulats des Etats-Unis. L'on peut également s'adresser pour tous renseignements a: Eastern Area Distribution Center, P.O. Box 85074, Richmond, VA 23261-5074, U.S.A.

Todo extranjero no residente, todo organismo fideicomisario extranjero no residente y toda sociedad anónima extranjera que reciba ingresos en los Estados Unidos, incluyendo ingresos relacionados con la conducción de un negocio o comercio dentro de los Estados Unidos, deberá presentar una declaración estadounidense de impuestos sobre ingreso. Sin embargo, no se requiere declaración alguna a un individuo extranjero, una sociedad anónima extranjera u organismo fideicomisario extranjero no residente, si tal persona no ha efectuado comercio o negocio en los Estados Unidos durante el año fiscal y si la responsabilidad con los impuestos de tal persona ha sido satisfecha plenamente mediante retencion del impuesto de los Estados Unidos en la fuente. (Las sociedades anónimas envian la Forma 1120-F; todos los demás contribuyentes envian la Forma 1040NR (o la Forma 1040NR-EZ si le corresponde).) Se podrán obtener formas e instrucciones en cualquier Embajada o Consulado de los Estados Unidos o escribiendo directamente a: Eastern Area Distribution Center, P.O. Box 85074, Richmond, VA 23261-5074, U.S.A.

Jede ausländische Einzelperson, jeder ausländische Bevollmächtigte und jede ausländische Gesellschaft mit Einkommen in den Vereinigten Staaten, einschliesslich des Einkommens, welches direkt mit der Ausübung von Handel oder Gewerbe innerhalb der Staaten verbunden ist, müssen eine Einkommensteuererklärung der Vereinigten Staaten abgeben. Eine Erklärung, muss jedoch nicht von Ausländern, ausländischen Bevollmächtigten oder ausländischen Gesellschaften in den Vereinigten Staaten eingereicht werden, falls eine solche Person während des Steuerjahres kein Gewerbe oder Handel in den Vereinigten Staaten ausgeübt hat und die Steuerschuld durch Einbehaltung der Steuern der Vereinigten Staaten durch die Einkommensquelle abgegolten ist. (Gesellschaften reichen den Vordruck 1120-F ein; alle anderen reichen das Formblatt 1040NR oder wenn passend das Formblatt 1040NR-EZ ein.) Einkommensteuererklärungen und Instruktionen können bei den Botschaften und Konsulaten der Vereiningten Staaten eingeholt werden. Um weitere Informationen wende man sich bitte an: Eastern Area Distribution Center, P.O. Box 85074, Richmond, VA 23261-5074, U.S.A.

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